甲狀腺木乃伊結節的病理基礎及超聲研究進展

2021-08-18 21:54仲艷密吳瓊初旭寧春平趙誠
青島大學學報(醫學版) 2021年3期
關鍵詞:甲狀腺結節超聲檢查病理學

仲艷密 吳瓊 初旭 寧春平 趙誠

[摘要] 甲狀腺木乃伊結節(MNs)高頻聲像圖酷似惡性結節,極易誤診。本文在總結MNs發生機制和演變過程的基礎上,著重對其聲像圖特征及相關研究進展予以綜述,以期幫助超聲醫師正確診斷。

[關鍵詞] 甲狀腺結節;木乃伊結節;超聲檢查;病理學,臨床;綜述

[中圖分類號] R736.1;R445.1

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532(2021)03-0463-04

doi:10.11712/jms.2096-5532.2021.57.128

[開放科學(資源服務)標識碼(OSID)]

[網絡出版] https://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1639.010.html;2021-06-29 11:03:22

PATHOLOGICAL BASIS AND ULTRASONIC RESEARCH PROGRESS OF MUMMIFIED THYROID NODULES

ZHONG Yanmi, WU Qiong, CHU Xu, NING Chunping, ZHAO Cheng

(Department of Abdominal Ultrasound, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

[ABSTRACT]Mummified thyroid nodules (MNs) closely resemble malignant nodules on high-frequency ultrasound imaging, and are easily misdiagnosed. In this paper, we summarize the development of MNs and relevant mechanisms, and review their sonographic characteristics and recent research progress, in order to help sonographers to correctly diagnose MNs.

[KEY WORDS]thyroid nodule; mummy nodules; ultrasonography; pathology, clinical; review

甲狀腺木乃伊結節(MNs)是指在腺體內的囊性或囊實性結節,囊液逐漸被吸收后形成的小結節。有多種命名:塌陷結節[1]、僵尸結節[2-3]、消失的腫瘤[4-5]、MNs[6-7]等。MNs可自發形成,也可繼發于粗針穿刺活檢(CNB)[2-3,8]、細針穿刺活檢(FNA)[5-7,9-12]或乙醇硬化治療后[13]。MNs聲像圖多表現為低或極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比大于1等可疑惡性征象[14-20],極易誤診[13]。且部分結節FNA亦不能得到滿意的結果[21-23]。為提高醫師對MNs的診斷能力,本文在總結MNs病理改變的基礎上,著重對其聲像圖特征及相關研究進展予以綜述。

1 MNs的病理學改變

LIVOLSI等[10]和PANDIT等[24]于1994、2001年先后發現,對甲狀腺結節進行FNA后可能會出現一系列令人擔憂的組織學改變(WHAFFT),包括以出血、肉芽組織形成、包膜扭曲變形等為主的急性期改變(多發生在FNA后3周內)及以纖維化和核異型為主的慢性期改變(多在FNA后3周后),且發生率高達38.49%。REN等[25]將MNs退變的過程分為3期:早期、出血消退期和慢性期。早期:細胞病理表現為大量機化的紅細胞、少量含鐵血黃素的巨噬細胞及少量可疑的微鈣化等。出血消退期:包含彌漫性基質纖維化、慢性炎性細胞和組織細胞沉積等。慢性期:包含致密的基質纖維化,伴或不伴鈣化,可見細胞異型,濾泡細胞少。其他學者研究亦證實甲狀腺結節穿刺后會出現WHAFFT[26-28]。

2 MNs的高頻超聲聲像圖特征

2.1 體積縮小

體積縮小(圖1A、B)是MNs最特異也是最有診斷價值的特征。KOO等[14]發現FNA后,88%(29/33例)MNs出現體積縮小。LACOUT等[7]的研究結果也顯示,在12~61個月(平均28個月)的密切隨訪期間,MNs的體積縮小比例約為45%。

2.2 回聲特征

MNs多表現為實性低或極低回聲,其原因可能是結節內部壞死、纖維化及囊液吸收/濃縮所致[2,7,15-16,28]。在固縮過程中,結節內部的界面效應、纖維化和鈣化等可導致其后方回聲衰減,難以與甲狀腺乳頭狀癌(PTC)鑒別。

2.3 形態和邊緣

MNs多表現為縱橫比大于1或邊緣不規則。前者可能是在結節萎縮塌陷過程中,不對稱的纖維愈合/收縮(特別是橫向收縮)所致[7],而后者主要是由于包膜塌陷、皺縮、扭曲、周圍炎性反應及組織牽拉等所致[9]。

2.4 鈣化表現

MNs中可出現多種鈣化,包括弧形/環形/殼狀鈣化、粗大鈣化和微鈣化等[14]。弧形/環形/殼狀鈣化多出現在結節周邊,是結節木乃伊化的終末階段[7]。然而,當殼狀鈣化不連續或鈣化外有確切的實性低回聲成分時,要警惕惡性的可能[29](圖1C、D)。粗大鈣化多位于結節的中心或略偏心,多是原囊實性結節中實性成分發生退變和鈣化所致。微鈣化大部分是結節囊性成分中的膠質濃集而成,多位于中心或偏心部、聚集分布,周圍多有小囊變區和“彗星尾”征[14,30-31]。

2.5 血供特點

MNs彩色多普勒(CDFI)檢查時,多表現為無血供[7]。但少部分MNs可以“復活”[32],重新出現血流信號和體積增大。微小PTC結節內部多無血供,結節周邊有時可見較多血流,形成一個“包圍圈”[34-36];但隨著結節變大,高血供者所占比例上升,且以內部樹枝狀血供為主[33,35-38]。因此,CDFI對<1 cm的MNs診斷價值比較有限。超聲造影(CEUS)可以彌補CDFI的不足,更精確地顯示結節血流灌注情況及血流動力學狀態的變化。MNs多表現為內部無增強或少許條索狀增強,峰值強度比<1和曲線下面積比<1[7,39-40]。而PTC則多表現為低增強、不均勻增強、邊緣不規則增強等血供特點 [41-46]。因此,CEUS可以為鑒別MNs和PTC提供一定的依據。

2.6 特殊征象——“雙邊征”

“雙邊征”是由KO等[1]于2012年首次提出的MNs特殊征象,2016年LACOUT等[7]首次予以詳細解釋和介紹。它是MNs與微小PTC鑒別中最具有提示意義的征象,準確度高達85%[1,7,47-48]。TAN等[50]對193例MNs和109例PTC對照研究發現,該征象對甲狀腺良惡性結節的診斷特異度為99.9%。

在高頻聲像圖上,“雙邊征”多表現為平行/近乎平行的兩個環,可占據結節一半以上的邊緣部(圖2A~C):內環纖細連續,為等/略高/強回聲;外環略厚或厚薄欠均勻,為低回聲。內環的病理基礎為皺縮過程中未被累及或遮擋而保留下來的囊壁結構,外環則為皺縮的囊壁、炎性反應帶、纖維化等。值得注意的是,“雙邊征”在結節不同固縮狀態下,有不同的表現,如囊壁收縮征[49]、指紋征或同心圓征[49]和殼狀鈣化等。囊壁收縮征:是指結節邊緣的高回聲暈,通常不完整,在其外緣可見裂隙樣低回聲。指紋征:當某一個方向上(如水平位)吸收比較少,而垂直位吸收比較多時,聲像圖表現為低回聲環和高回聲環呈條紋狀交錯出現(圖2D)。同心圓征:各方位對稱性吸收,聲像圖表現為一個完整的低回聲暈和高回聲環相互嵌套而成,中央為尚未完全吸收的液性成分(圖2E)。當囊液完全被吸收后,結節進入木乃伊化的終末階段,邊緣的高回聲環形成殼狀或弧形強回聲(圖2F)。另外,“雙邊征”中的低回聲外環需要與PTC周邊的低回聲暈相鑒別,PTC的低回聲暈與癌結節纖維假包膜、周邊繞行血管、周圍組織受壓或浸潤等有關[7,46]。TAN等[49]研究表明,19.7%的MNs和37.6%的PTC可以發現暈征。因此,暈征不能鑒別良惡性結節。

MNs與PTC的鑒別是高頻超聲診斷的難點,需要注意以下3點。①MNs和PTC的聲像圖特征交叉頗多,當發現可疑MNs時,應首先詢問既往病史,若沒有確切病史的支持,MNs的診斷應慎重。②對于囊變出血、乙醇硬化或射頻消融等介入性治療的結節,應充分解釋和提示,避免后續因為結節發生木乃伊化而誤診。③FNA檢查后1~3周內,由于穿刺造成的結節內出血,可能出現 “雙邊征”等酷似MNs的征象,應警惕。

總之,充分認識MNs的發生機制和演變過程,對理解其聲像圖特征有幫助。目前有關MNs的超聲聲像圖特征研究還非常有限,亟需大樣本的總結和分析,以進一步提高超聲醫師的鑒別診斷能力。

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(本文編輯 于國藝)

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