沒有胃病,為何會有消化道出血

2017-05-18 07:28羅學宏
家庭醫藥 2017年5期
關鍵詞:凝血因子肝素血漿

羅學宏

年過七旬的尹先生,5年前被確診為尿毒癥。一直在接受血液透析治療(每周3次)。日前,尹先生無明顯誘因嘔吐咖啡色液體共2次,量約500毫升;解黑色稀便共6次(量不詳);伴頭昏、全身乏力、心慌,趕緊來醫院就診。醫生告訴他是尿毒癥并發上消化道出血,尹先生十分愕然,不敢相信,無法接受這一客觀事實。自認為既往從來沒有“胃病”史,何來消化道出血?難道尿毒癥也會并發上消化道出血?

尿毒癥合并消化道出血不少見

尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發展到嚴重階段時,由于代謝物蓄積以及水、電解質和酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調,而引起機體出現的一系列自體中毒癥狀的綜合征。尿毒癥隱蔽性極高,前期癥狀容易被人忽視,故有“隱形殺手”之稱。如今,尿毒癥發病率極高,又被稱之為“第二癌癥”。全球尿毒癥的總體發病率高達11%,在我國,尿毒癥的年發病率每百萬人口中有近百名。上消化道出血是尿毒癥的重要合并癥,為尿毒癥患者死亡原因之一。

尿毒癥易引起胃黏膜受損

尿毒癥合并消化道出血,臨床較常見。其主要原因有:

◎尿毒癥患者常合并胃腸黏膜損害 尿毒癥患者血液中的尿素彌散到消化道,在尿素分解細菌的作用下使胃腸道氨含量增加,易引起胃腸黏膜損害,出現糜爛、出血、潰瘍。

◎尿毒癥時凝血功能障礙 尿毒癥患者體內尿素、肌酐等毒素增多,影響血小板的黏附和生成減少,抗凝作用減弱導致出血。

◎尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂 患尿毒癥時體內鈣磷代謝障礙,血鈣降低,可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進,甲狀旁腺激素增多,刺激胃泌素分泌,胃酸分泌增加,破壞胃黏膜屏障。同時鈣也是重要的凝血因子之一,低鈣可導致凝血因子數量下降或功能異常,亦可發生凝血功能障礙。

◎尿毒癥常合并貧血 貧血的尿毒癥患者,容易出現胃腸黏膜缺血,黏膜自身修復差。一旦發生消化道出血又可使腎功能損害進一步加重。

應對:透析+止血

尿毒癥合并消化道出血應針對不同病因采取相應治療,治療基礎疾病尿毒癥是前提,及時止血是重要環節。

◎充分合理的透析

一旦出現尿毒癥,應早期進行血透或腹膜透析(有出血時應行無肝素透析),可使尿毒癥毒素降低,使血小板功能恢復正常,減少出血傾向。

◎及時輸血

應及時輸新鮮血液及富含血小板的新鮮血漿,這樣可有效地補充血小板第Ⅲ因子和凝血因子。

◎禁用或慎用可引起出血的藥物

患尿毒癥時禁用或慎用可引起出血的藥物。包括:

①阿司匹林、保泰松、消炎痛、冬眠靈、安定、潘生丁、前列腺素E1等。

②纖維蛋白溶解酶抑制劑,如 6-氨基己酸(EACA)、對羥基芐胺(PAMBA)及止血環酸(AMCA)。

③磺胺類和廣譜抗生素,這類藥除損害腎功能外,可造成腸道滅菌綜合征,干擾維生素K的吸收及合成,可通過注射途徑補充維生素K。

④中分子右旋糖酐(分子量7萬),使血小板的黏附性和聚集性進一步降低。

◎肝素治療

尿毒癥時若尿纖維蛋白原降解產物(FDP)陽性,是應用肝素的指征。肝素既有抗凝而減少纖維蛋白沉著作用,也有抗補體而抑制免疫功能作用。劑量不宜過大,每日50~100毫克,靜脈滴注或深部肌肉注射。

◎輸注紅細胞和重組人紅細胞生成素

輸注紅細胞對糾正貧血和止血是有效的,可以縮短出血時間,改善血小板黏附性,預防和糾正貧血。

◎血漿衍化物

冷沉淀物是一種富含因子Ⅷ、纖維蛋白原、纖維連接蛋白的血漿衍化物,能迅速糾正尿毒癥性出血。也有用血管加壓素衍化物替代血漿衍化物,靜脈輸注能暫時糾正出血時間,且無副作用。

◎其他

①出血時用安特諾新10毫克,2次/日,肌注或靜脈滴注。

②采用奧曲肽聯合泮托拉唑治療尿毒癥并發上消化道出血效果滿意,止血迅速,是一種可供臨床選擇的治療方案。

③也可用雌激素和雌-孕激素復合物治療。

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